[붙임 1]

(2009년도 제1차) 한국어교원 자격증 교부 신청서									최근 6개월 이내에 촬영한 본인 사진 (3×4㎝)
신청인	①성명	(국문)				②주민 등록번호 (외국인은 외국인등록번호)			③ 국적
		(영문) ※여권에 기재된 이름
	④주소	※자격증 발송 주소임					⑤전화(휴대전화)
							⑥전자 우편
	⑦신청 등급 (붙임2의 번호와 급종)			( )번-( )급			⑧한국어교원 자격증 소지자(해당자만 기재)		자격증 번호:
⑨학력	부터		까지		최종학력 (‘학교명과 학과명’ 또는 ‘학교명과 전공명’ 기재)
	. . .		. . .
⑩양성과정	부터		까지		한국어교원양성과정 이수 기관명					이수 시간
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⑪ 한국어교육 근무경력	부터		까지		근무기관			자격구분(등급)		발령자
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「국어기본법 시행령」제13조에 따라 위와 같이 한국어교원 자격증 교부를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
※ 첨부 서류: [붙임 2] 참조 ※ 작성 시 유의 사항: -외국인등록번호가 없는 외국인의 경우, ②번 난에 생년월일을 기재하십시오. -④번의 주소로 자격증을 발송하게 되오니 주소를 정확히 기재하십시오. -⑧번 난부터 ⑪번 난까지는 해당자만 기재하십시오. - 번의 자격구분(등급) 난에는 ‘수습강사(인턴), 시간강사, 전임강사’ 등을 기재하십시오.										수수료
										수입인지 10,000원 (국외 면제)